Paroles d'experts autour de la LMC

Le Professeur François-Xavier Mahon

L’arrêt du traitement : un enjeu et une décision partagés

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Pr. FX Mahon, hématologue

Praticien hospitalier en hématologie au CHU de Bordeaux, le Professeur Mahon dirige également
le Service du laboratoire d’hématologie et l’équipe Hématopoïèse leucémique et cibles thérapeutiques à l’Inserm. Il participe à de nombreux programmes de recherche clinique et à de nombreuses communications internationales sur le sujet de l’arrêt des traitements de la LMC.

Chez les patients en arrêt de traitement, on constate une hétérogénéité biologique avec trois situations différentes:


1) on ne détecte plus rien ;
2) on détecte un peu de maladie par biologie moléculaire et la maladie ne redémarre pas ;
3) on détecte une augmentation franche de la biologie moléculaire, et la maladie « redémarre », tout
au moins sur le plan moléculaire.


Il serait nécessaire de mener une étude génétique pour identifier les mécanismes de ces différentes situations. La LMC reste un modèle pour cette analyse, les cellules tumorales étant identifiables.
Nous n’avons pas la preuve que les rechutes soient dues à un mauvais contrôle du système immunitaire. Cependant, si l’immunité intervenait dans cet équilibre, nous pourrions facilement
être interventionnistes en stimulant le système immunitaire ; les travaux concernant l’immunité après arrêt de traitement doivent donc se poursuivre. Les autres origines des différentes évolutions après arrêts font bien sûr également l’objet de recherche.

Pouvez-vous nous parler de ces perspectives ?
Tous les patients ne sont pas en réponse moléculaire complète et persistante pendant deux ans. L’objectif est donc d’augmenter le nombre des patients obtenant cette réponse, à qui l’on pourra proposer un arrêt de traitement, sans diminuer leur qualité de vie par des traitements innovants pour arriver à cet objectif.

Pour approfondir la réponse moléculaire, deux possibilités existent :
• traiter en monothérapie avec un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) de deuxième génération mais à la condition que la toxicité ne soit pas supérieure à celle du Glivec ;
• imaginer des associations thérapeutiques. Par exemple, une association d’une molécule ciblant la cellule souche (anti-smo) au Tasigna est actuellement proposée aux patients ;
• mais le plus prometteur pour le moment, ce sont les combinaisons d’ITK à l’IFN (interféron).

Avantages et inconvénients des choix stratégiques : vers une décision partagée avec le patient
Il est nécessaire d’analyser les avantages et les inconvénients pour pouvoir choisir entre la prise d’un traitement à vie bien toléré - sachant que l’espérance de vie avec une LMC est quasi équivalente à la normale - et la volonté absolue d’arrêter un jour son traitement (être guéri ?) au prix d’un traitement aux nombreux effets indésirables.
La volonté d’arrêt peut facilement être légitimée chez les patients jeunes, puisqu’on ne connaît pas les effets du Glivec à long terme. Il y a donc un travail à mener avec chaque patient pour parvenir à une décision partagée. Des recherches dans le domaine des sciences humaines s’avèrent utiles pour avancer dans cette réflexion.
L’Université, le CHU et le centre anticancéreux de Bordeaux ont d’ailleurs été labellisés par l’INCa comme site intégré, et la thématique de guérison de la LMC fait partie des programmes mis en avant au sein de cette structure de recherche.

Le dynamisme de la recherche clinique en France et la chance d’un Plan Cancer
Au cours des années 1990-2000, le gène bcr-abl a été identifié chez les sujets sains. Nous savons qu’il peut s’éliminer spontanément et avons aussi aujourd’hui la capacité de l’éradiquer. Nous assistons à une évolution des connaissances de la maladie résiduelle, sur lesquelles les possibilités d’arrêt de traitement vont pouvoir s’appuyer.
Les objectifs de la recherche sur la LMC sont aujourd’hui aussi puissants que ceux de l’oncologie en général. La France, reconnue dans le monde pour la qualité et le dynamisme de sa recherche clinique, est pilote dans la thématique de l’arrêt des traitements. Cette supériorité est liée à son système de santé favorisant la qualité de la prise en charge des patients.
Le Plan Cancer et la création de l’INCa associés à une forte volonté politique ont dynamisé la recherche en onco-hématologie. Cette dynamisation a été facilitée par un fort investissement des laboratoires pharmaceutiques dans le domaine. Très impliqués à nos côtés, ils ont accompagné la réflexion et l’enjeu de l’arrêt des traitements. Nous avons avancé, notamment avec Novartis Pharma et Bristol-Myers Squibb, sans écueils éthiques, dans cette démarche d’intérêts partagés.


                                                                        Extrait du Livre Blanc des États généraux de la LMC